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【科普】关于医保,你知多少?
添加时间:2020.04.17 来源:泰美宝法肿瘤医院 浏览次数:


到目前为止,医保的覆盖率已经达到了95%,医疗保障是重大民生工程、民心工程;医保基金是人民群众的“治病救命钱”!为普及医保相关知识,防止欺诈骗保行为,守护人民群众的合法利益,泰美宝法肿瘤医院整理了一篇文章为大家科普医保相关知识。

 

01为什么要参加医保?缴了费却没用到是不是亏了?

    我们每个人都面临着不确定的疾病风险,医保就是用来防范化解医疗费用风险的。基本原则是互助共济,健康的人帮助生病的人,大家每人都拿出一小部分钱放到一起,汇成一个大的基金池,给有需要的人用,也就是“我为人人,人人为我”。以前没用到医保,不代表以后都用不到,只要参加了医保,在生病需要用钱的时候,就可以获得医保的保障,用的就是这个基金池中大家一起出的钱。 

    也有的人仗着自己年轻,觉得身体好不需要参加医保,可能因此蒙受巨大损失。比如包工头小王拒绝参加医保,去年得了重病,结果全部自费,四处借钱,掏了 20 多万元,事后算算如果参加医保,可能自己只需要掏几万元,后悔得不得了。所以参加医保绝对不亏。

 

02城乡居民医保还有国家补贴!这项“福利”大家知道吗?

    城乡居民医保,实行政府补贴和个人缴费相结合的筹资机制。与个人缴费相比,在整个居民医保的筹资结构中,财政补贴占了大头。2017 年国家对每位参保人补贴了 450 元,2018 年国家对每位参保人补贴了 490 元,2019 年国家对每位参保人补贴了 520 元。

    所以有些人 2019 年参加居民医保的时候,虽然个人缴费为 250 元,但最终的医保参保费用至少有 770 元(在某些地方,缴费和政府补贴的钱数会更高,770元只是最低线),可以说个人实际只缴纳了较小的比例,国家在帮助居民参保方面投入更大。

 

03医保可以报销哪些医疗费用?

    一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的:

正常享受待遇期内(医保没断缴);

在定点医疗机构就医;

符合“三个目录”范围;

在起付线以上和封顶线之内;

而相对的,在规则外的费用就不可以

什么是医保的“三个目录”?

    由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。

    医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”,两个分类的药品在计算报销金额时,纳入报销范围的比例也不同。

    医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时,要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后,将余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销。

什么是“起伏线”和“封顶线”?

    起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百元到一千多元不等。

    封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用,参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

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